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认知行为治疗
时间:2015/2/9 10:31:28 浏览次数:982

认知行为治疗

一、认知是情绪和行为的中介

    认知治疗有三条基本原理。第一,认知是情感和行为反应的中介,引起人们情绪和行为问题的原因不是事件本身,而是人们对事件的解释。第二,认知和情感、行为互相联系,互相影响。负性认知和情感、行为障碍互相加强,形成恶性循环,是情感、行为障碍迁延不愈的重要原因,因此,打破恶性循环是治疗的一个关键。第三,情绪障碍患者往往存在重大的认知曲解,这些认知曲解是患者痛苦的真正原因,一旦认知曲解得到识别和矫正,患者的情绪障碍必将获得迅速改善。

    人们通常有一种误解,以为情绪或行为障碍是外部刺激直接引起的。尤其在行为主义盛行的时候,强调对可观察的行为进行严格的测量,认为没有必要去研究人内在的心理过程,以致将人类的复杂行为也归结为刺激→反应(SR)模式。虽然按照条件反射理论所建立的行为治疗方法在相当部分病人中取得了疗效,但其理论上的缺陷显而易见。

    现在,钟摆偏向了另一边,心理治疗家又重新重视探讨人们内在的心理过程。大量事实证明:同样的刺激,不同的个体其情绪和行为反应是可以完全不同的。这说明,人们生活中的各种事件必须经过主体的选择、接受、评价、加工等认知过程的中介,才引起相应的情绪和行为。

    认知在人类行为中的动机作用其实早已为人们所认识。我国古代哲学家认为情绪与人的观念有关,提出“所以任物者谓之心”,“欲修其身者,先正其心;欲正其心者,先诚其意;欲诚其意者,先致其知,致知在格物”;“行成于思”等,这些已为国人所熟知。在西方则可追溯到斯多葛哲学家如芝诺、克里西浦斯、西塞罗、埃比克脱德斯等人。埃比克脱德斯写道:“人发生障碍不是由于事件,而是由于他们对事件的看法。”弗洛伊德(S.Freud)最早提出了“潜意识观念是症状和情感的基础”之概念。阿德勃(A.Adler)的个体心理学则强调“按照病人自己的意识经验理解病人”的重要性。他说:“我们体验到痛苦不是由于我们经验的震撼,即所谓创伤(trauma)所引起,而是由于我们要了解其中什么才适合我们目标的缘故。我们通过给我们的经验赋予意义而自我决定,当我们把某些特别经验视为未来生活的基础时,总有可能包含了某种错误。意义不是由情境决定的,而是我们通过赋予情境意义决定了我们自己。”发展心理学家皮亚杰(JPiaget)对认知治疗的形成和发展也有明显的影响。

行为心理学的近期发展也增强了对病人认知重要性的认识。如拉扎勒斯(A.Lazafus)反对行为治疗中的机械倾向,认为不应忽视“内隐行为”——思维在治疗中的重要性。他说:“心理治疗的大部分努力可以说以矫正观念或想法错误为中心。”他认为这种对观念错误的矫正将引起行为的改变。班杜拉(A.Bandura)提出的社会学习理论(social leaming theory)引起了人们对认知因素越来越多的注意,他提出“认知功能是引起人的行为的决定因素”,“人是思维着的有机体,具有给自己提供某种自我指导力量的潜在能力”。这一理论特别重视符号和自我调节过程所起的重要作用。

在社会学习理论看来,人是信息传递者,介于刺激和反应之间。人们生活在世界上总是要不断地与所处的环境进行信息交换,人与人之间也需要交换彼此有用的信息,而且这种信息交换总是与环境和人们的记忆相联系。人生活于各种各样的信息流之中,人作为信息的寻求者、传递者和决策者,构成了复杂的信息加工系统,依据目标和任务去寻求他所需要的信息。人的动机在表现为意识之前总要经历一系列的转变、改造和处理,就像通讯过程需要将信号进行编码和译码一样。由于将人看做一个信息在其中流动的系统,从而为我们描绘内在心理过程的信息流程图提供了可能,并在此基础上对这种假设的信息流程图进行检验。人的复杂行为就是由内在的认知过程进行调节的。所谓“认知”,从信息加工角度来说,指信息为人接受之后经历的转换、简约、合成、储存、重建、再现和使用等加工过程。通过信息加工的模式,我们就可以对系统的行为作出预见,并分析这种行为与环境之间的关系。

埃里斯(A.Ellis)的工作在认知行为治疗的历史发展上起了重大的推动作用。他认为在环境刺激或诱发事件(A)和情绪后果(C)之间介有信念或信念系统(B)。他指出,人天生具有歪曲现实的倾向,造成问题的不是事件,而是人们对事件的判断和解释。人也能够接受理性,改变自己的不合理思考和自我挫败行为。由于情绪来自思考,所以改变情绪或行为要从改变思考着手。他的合理情绪疗法就是促使患者认识自己不合理的信念以及这些信念的不良情绪后果,通过修正这些潜在的非理性信念,最终获得理性的生活哲学。

关于认知对情绪的调节作用,近30年来心理学家做过很多实验研究,取得了很多实验证据。详细概括这些实验超出了本书的范围,这里仅就对认知治疗有一定意义的研究作扼要说明。其一是沙赫特(S.Schachter)的情绪两要素观点:通常建立在社会背景基础之上的弥散的生理唤醒产生了认知的解释;认知活动用以区分情绪。众所周知,在有些情况下,认知先于唤醒,如人只有知道了野兽的凶猛,然后在森林里见到野兽时才会引起生理唤醒。在另外的情况下,唤醒可能先出现,然后才去寻求认知解释。由于情绪的生理唤醒是模糊不清的,几种不同的情绪可有相同或相似的生理唤醒,所以,认知对生理唤醒进行标志,决定能产生哪一种情绪。沙赫特通过实验论证了这一观点。依据他的观点及有关的研究,情绪被认为是受到认知解释的调节。其二是阿诺特(M.Amold)的情绪认知评价理论。阿诺特认为情绪是个体对事件进行直觉评价的结果。在个体感受到某种情绪之前,事件必须先为个体感知,作出好或坏的评价。直觉评价具有主观的和生理的两种成分,并受到以往记忆经验的影响,这就是再评价过程。阿诺特的理论以后又被R.Iazams进一步强调,他认为每种情绪反应都是一种特定种类的认知或评价的功能,事实上,情绪和认知是彼此依赖的。他进一步将情绪反应系统分为三个子系统,即输入变量(刺激性质)、评价和反应形式(包括认知、生理和操作性反应三种)。他的工作为认知治疗和个体对付应激提供了更细致的分析框架。

上面讨论的主要是认知影响和调节情绪的问题,但正如许多研究者所指出的,情绪也能影响认知和认知过程。这不仅有大量的研究所一致支持,也符合人们的日常经验。研究表明,积极心境导致积极的记忆联想,消极心境则会导致消极认知,而且通常人们容易作出与心境和谐一致的判断,记住与心境一致的材料。还有研究表明,强烈的情绪能干扰信息加工,改变人的目标顺序。

贝克(A.T.Beck〉的认知治疗接受了认知是情绪和行为反应的中介的观点,认为各种生活事件导致情绪和行为反应时要经过个体的认知中介。情绪和行为不是由事件直接引起的,而是经由个体接受、评价,赋予事件以意义才产生的。情绪障碍和行为障碍与适应不良的认知有关。贝克也采用埃利斯的ABC理论帮助病人识别引起不良情绪的负性认知,但他将病人的认知区分为两个层次,使认知治疗程序更为清晰。另一方面,贝克注意到情绪和认知的互相影响,据此,他用负性认知和情绪障碍的恶性循环来理解情绪障碍的发展和维持。

概要说来,科学的发展说明,通过我们的认知过程,包括经验、组织、储存、理解等程序,组成对信息的加工过程。每时每刻,我们不断通过我们的感官获得信息。信息沿着神经系统的感觉通路传送到大脑进行评价、加工,在信息加工过程中,对信息的不同评价将会引起人们不同的情绪反应。例如,考进同一所大学的两个学生,其中一人认为这所大学不是名牌大学,和他原先的期望不合,他感到失落,产生了抑郁情感,另一个学生原在普通中学学习,被大学录取令他喜出望外,觉得有了接受高等教育的机会,心情甚好。这两人面对相同的事件而情绪体验如此不同,是因为他们对事件的评价不同。他们看待事物的方式,他们向自己所作的解释,决定了他们感受的性质。因为认知是情绪和行为反应的中介,每当人们有一种想法、想象、信念或内心对话,并信以为真的时候,就会伴随出现相应的情绪体验和行为变化。正是在这个意义上,我们说是人的认知而不是事件本身创造了人的情绪。

但是,应当注意的是,由于每个人多年积累的生活经验各不相同,形成了各自独特的认知方式及评价模式。人们在认识事物时并不是像镜子那样被动地精确地反映事物,而是主动地进行选择。因此,治疗者不是按客观性和逻辑性的原则矫正病人对现实的歪曲,而是帮助病人揭示其自己建构的现实,让病人明白:心理障碍来源于自己信息加工系统的功能紊乱。这就是说,病人的认知转变或重建必须通过病人自己,不是治疗者所能强加的。

二、认知曲解的类型

人作为信息加工系统,加工容量有限。每个人的以往生活经验各不相同,形成了各自独特的认知图式。这些图式指导着人的信息加工过程,对内外环境的信息表现出主动选择的趋向,肯定与图式一致的信息,无视或否认与图式不一致的信息,赋予知觉信息以不同的意义,评估自己的情境,通过心理构建了各自的现实。换句话说,人们是按照各自的习惯方式去认识自己和世界,根据自己对事件的判断和解释处理事情,用自己构造的想象和预期推测事情的发展和未来。而内外环境信息多种多样,或信息过少,或含糊不清,或短期内信息过多,都造成了信息加工系统发生紊乱或认知发生曲解的可能。从这个意义上说,认知不发生错误的人是极少的,正如我国荀子所说:“凡人之患,蔽于一曲而暗于大理。”(《旬子·解蔽》)

抑郁和焦虑患者往往用片面的方式解释境遇或推测未来的变化。他们的有些解释似乎很切合实际,但如果要他们重新审视或检验其解释,他们就可能认识到原先的解释是错误的或站不住脚的。他们发现自己为了迎合内心已有的消极结论而对事实进行了取舍,结果导致了认知失真或认知曲解(cognitive distortion)。

Beck考察了抑郁病人的负性自动想法。他发现,在医生询问这些想法的根据,或要求病人用经验事实对这些想法加以检验时,病人能够察觉这些想法的失真。一旦病人认识到自己的负性自动想法是认知曲解的表现,改变认知的过程随之开始,新的比较现实的积极认知将取代原先的不良认知;病人的情绪将相应好转,态度与行为将有显着变化。因此,帮助病人认识这些想法中包含的逻辑错误,成为认知治疗的核心。

根据研究发现,病人的认知曲解可有以下几种类型:

非黑即白的绝对性思考。患者坚持一种不现实的标准,认为自己达不到这个标准,就是失败。这种思考方式导致完美主义,害怕任何错误和缺点。一位教师因为上课讲错一句话,于是认为“现在全完了”,“我已经一文不值”。

任意推断。指缺乏事实根据,草率地下结论。如街上见一位同事匆匆走过,未打招呼,于是心里想:“我什么地方得罪他了?他生我的气了?”实际上,这位同事心中有事,没有注意到他。

选择性概括。仅仅根据个别细节,不考虑其他情况,就对整个事件作出结论。如某青年向女同学提出一起去听音乐会的邀请,遭到婉言谢绝后,认定自己为女同学所讨厌,没有任何女青年再会和他交往了。这是一种“以偏概全”。

过度引申。指在一个小小失误的基础上,作出关于整个人生价值的结论。如一位母亲不慎打碎一只碗,遂认为自己“不是一个好母亲”。

过度夸大和过分缩小。指夸大自己的失误、缺陷的重要性,而贬抑自己的成绩或优点。偶尔出现的一次失误,如拍照时手抖了一下,一张照片拍坏了,就觉得不得了,别人要把她看成无用的人了。当然这也是一种过度引申。而在做成一件事时,又觉得微不足道,纯属侥幸。 

个人化(personaizatiOn)。指患者主动为别人的过失或不幸承担责任。将一切不幸、事故或别人生病均归因于自己的过失,引咎自责。如一位朋友生病去世,患者责备自己忙于个人的事务,未能照顾朋友的健康状况,为此内疚不已。

选择性消极注视。指选择一个消极的细节,并且总是记住这个细节,而忽略其他方面,以致觉得整个情境都染上了消极的色彩。如一位学生考试时答错了几道题,于是对这几道题念念不忘,甚至想到学校可能要她退学。而事实上,她考试成绩优秀。正是由于这种消极的信息选择倾向,使病人在某种情境中只让消极信息滤过,造成了不必要的烦恼。

情绪推理。认为自己的消极情绪必然反映了事物的真实情况,如: “我觉得像一个失败的人,所以我是一个失败的人。”“我觉得失望,所以我的问题不可能解决。”“我有肉疚感,说明我一定做了什么不好的事。”这种“跟着感觉走”的情绪推理,阻碍了对事物真实情况的了解,使人陷于认知曲解而不能自拔。

“应该倾向”。指病人常用“应该”或“必须”等词要求自己和别人,如“我应该做这个”,“我必须做那个”。这意味着对自己坚持一种标准,如果行为未达到这种标准,就会以“不该”这样的字眼责难自己,产生内疚、悔恨。如果别人的所作所为不合自己的期待,就会觉得失望或怨恨,认为“他不该那样”。

乱贴标签。这也是一种以偏概全的形式,以为将自己的问题贴上一个标签就可以完事。例如: “我是一个天生的失败者。”“我这样贪吃,丑恶可恨,简直像一头猪。”“我的神经天生衰弱,不堪一击。”其实,这是将对整个人的评价和人的某些行为失误混同起来了,而“人不等于人的错误”。

上述10种类型的认知曲解是比较多见的,此外,还可以列出一些。应该指出的是,几种类型的认知曲解可以在同一个病人身上出现。通过分析客观事实和负性自动想法的关系,常常可以将其中的逻辑错误揭示出来。如果医生采用“协同检验”的步骤促进病人对自动想法的诘难,包括采用“作业”的形式,发现和改变认知曲解是可以做到的。

三、治疗技术:

(一)治疗程序Beck把治疗经过分为三期:治疗早期的任务是让患者熟悉认知治疗,找出病人的主要问题、症状,并加以整理、排列,向患者展示认知和情绪的关系,建立良好的医患关系。治疗中期主要任务是引出自动思维,在现实生活中加以检验、修正,提高社会适应能力。在治疗后期,进一步挖掘与产生自动思维的认知模式,代替已能适应现实环境的认知方式,并加以强化、实践,防止再发。Beck还强调治疗结束后还影响患者询问对治疗者的意见,是今后的治疗技术更加完善。

治疗抑郁症大约需15-25次,每周1-2次,持续12周以上。一般来讲,单纯使用认知疗法在5-7周后(每周2次)可取得明显效果。在取得满意的效果后可再进行每月1-2次的维持治疗,持续6-12个月。

(二)适应症:抑郁症、广泛性焦虑症、惊恐障碍、药瘾、慢性疼痛、神经性厌食等。但有现实检验损害(如幻觉、妄想)、推理、判断障碍或记忆障碍的病人(如器质性精神障碍)、边缘性人格障碍或其他较严重的人格障碍病人,认知治疗效果欠佳。

(三)治疗技术

⒈改变行为的技法:

⑴每日活动计划表:由于病人无望、无助、缺乏动机,整日卧于床上痛苦的回忆过去,思索着今后的前途、命运,这只会使抑郁更加严重。重要是使病人活动起来,看到自己的潜力,每日活动计划表就3是为了这一目的设计的。原则是循序渐进,从易到难,逐渐增加病人的活动量及复杂性。`

MP治疗:M意为掌握、控制(mastery),即感到做事情的难易程度;P意为愉快(pleasure),即在做事情时的愉快程度。

给病人设计或让病人自己设计每日的活动计划,根据计划,在每天晚上记录完成计划的情况,并把每一活动的M值和P值(0~5分制)记录下来,用于评价实际的难易程度和愉快程度。

经验证明,如果病人根据计划行事,动机就会增加,成功的自信心、愉快感也随之增加。

⒉找出自动思维的技法:

ABC技术:认知理论认为,认知过程联结刺激与反应,要理解刺激与反应的关系,就必须明白发生在刺激与反应之间的中间过程。

Ellis将发现中间思维过程的技术称之为ABC技术。A:acting stimulus,C:emotional and behavioral consequences,B:beliefs,B犹如一座桥梁,连接A和C。

随着病人对不当自动思维的不断观察,逐渐学会了如何客观评价自己的思维,Beck称这个过程为获得了“划界(distancing)能力”。如果病人能将自己的思维、判断与现实分开,说明他的“划界能力”存在,反之如果把自动思维与现实等同起来说明“划界能力”差。这样的病人坚持自己的想法合乎现实,当然也听不进去医生的解释。

 寻找B时应注意以下几点:

  以一典型事件入手,先找出诱发事件A。

  询问对方对这一事件的感觉和对A的反应,即找出C。

  询问对方为什么会有不适当的情绪反应,由不适当的情绪、行为入手,找出背后的认知方式。

  分清对A事件的认知哪些是合理的哪些是不合理的,将不合理的一一列出来。

 对于不合理的认知方式,治疗者可直接了当向病人发问:

  “你有什么证据证明你的这一观点?”

“是否别人都可以有失败的时候,而你不能?”

“是否别人都应该照你想的那样做?”

“你有什么理由要求事物按你所想的那样发生?”

⑵日记或错误思维记录:在家庭作业中要积极应用,记录内容为每天的适应不良思维方式,包括自动思维内容,产生自动思维当时的状况,所发生的事件、情绪反应,以及对自动思维的确信度,如有可能,要求患者列出与自动思维相反的证据。

⒊验证改变认知方式的技法:

⑴改变病人的现实评价众所周知,在药物、疲劳、意识清晰度下降或过分警觉的状态下可以出现感知歪曲,影响现实评价,如“草木皆兵”、“庄周梦蝶”。在异常的思维方式影响下同样可以出现现实检验错误。如偏执病人,把别人的一言一行,一笑一颦都认为与自己有关;抑郁症病人总是觉得事事不如他人,犹如行尸走肉;疑病症病人总把躯体的任何不适都认为是严重疾病的象征等。

要帮助病人解决这个问题,首先要让病人充分认识到自己认知的局限性,治疗者可直接或间接向病人运用认知论的原理解释一下问题:①对现实的感知,不同于现实本身,最多也只能接近现实。感觉器官的功能有限,不可能完全反映现实,在病态的情况尤其如此;②对感知觉的解释依赖于认知过程,如分析、综合、比较、抽象、概括以及判断、推理等。此过程更容易出错,任何生理、心理问题都可影响认知过程。

⑵改变信条:我们主要根据自己的价值观念来调节自己的生活方式、人际关系,解释、评论外界事物,解释评论自我与他人。Beck称价值观念为信条(rule),他认为,如果信条定得太绝对,或使用不当,就会产生适应不良,结果导致焦虑、抑郁、恐怖、强迫等现象。

⑶转换治疗包含两种方法:①让病人考虑换一种方式来解释自己的体验和外部环境,这是因为病人往往存在系统的偏差。如果能改变病人的解释方式,使病人认识到自己的偏差,就能改变情绪。②换一种方式来应付心理和环境问题。通过讨论和练习,病人会惊奇地发现能够解决自己原来认为不能解决的问题。

⑷角色扮演:医患间互换角色和扮演其他角色,目的是发现病人的认知歪曲和找出解决的办法。例:

⒋家庭作业:认知治疗需要病人在家中或工作中间做些练习,以提高疗效和巩固疗效。三栏技术:“自动思维”栏目,写下病人出现不良情绪前的自动思维,此时病人问自己:“是什么想法在我脑子闪过?”;中间栏目是根据自动思维内容对其错误性质加以判断,右边栏目为合理的思维。

 

  自动思维         认知歪曲             合 理 思 维

 


⒈我从来就倒霉,   以偏概全           我过去曾经走过运,而  

                                     且成功的搞过

总是失败     非此即彼       技术革新,所以我不是总是失败。退                                         一步讲,即使他不答应,我还可以再想其他办法。

⒉他看不起我    先入为主、         他把自己吹嘘了一番,不一定是看不起我,

情绪推理           各人有各人的长处,他可能比我会赚钱,但他的其他能力不一定比我强,只要自己能看起自己就行了。